Na uvedenej stránke Vám chceme predstavovať a upozorňovať na rôzne
zaujímavé práce z našej činnosti a práce našich členov. Výstavba
tejto stránky je viazaná aj na Vaše podnety, ktoré môžete zasielať na
kontaktnú E - mail adresu: beres@szurs.sk
Záleží len na Vás aká bohatá a odborne zaujímavá bude táto stránka.
Prednášky:
Pertináčová J., Bohmová E., Sobotová Z. (ŠFZÚ hl. meata
Bratislava, ŠFZÚ SR) - Izolácia vysoko divergentného vakcinálneho poliovírusu na
Slovensku
Súhrn
V apríli 2003 bol po prvýkrát na území SR zo vzorky odpadovej vody odobratej v
čističke odpadových vôd vo Vrakuni, do ktorej vyúsťuje kanalizácia takmer z
celej Bratislavy, izolovaný vakcínou derivovaný poliovírus typ 2. Vyšetrenie v
Regionálnom referenčnom laboratóriu v Helsinkách poukázalo na takmer 15%
divergenciu od vakcinálneho kmeňa a genetická identita so Sabinovým vakcinálnym
kmeňom bola len 86,6%. Vo svete boli publikované viaceré prípady paralytickej
poliomyelitídy vyvolané mutantmi - vakcínou derivovanými poliovírusmi (VDPV).
Boli popísané sporadické ochorenia nielen u osôb, ktoré vylučovali geneticky
modifikované vakcinálne kmene, ale i epidemické výskyty spojené s cirkuláciou a
prenosom VDPV v neočkovanej, resp. nedostatočne očkovanej populácii.
Epidemiológovia ŠFZÚ hl. mesta SR Bratislavy okamžite vykonali opatrenia na
posilnenie surveillance poliomyelitídy na všetkých jej úrovniach, aby čo najviac
minimalizovali riziko vzniku paralytických ochorení v populácii. Celosvetovými
aktivitami smerujúcimi k eradikácii poliomyelitídy možno divý vírus z ľudskej
komunity i z prostredia eliminovať. Avšak bude problematické poliomyelitídu
kompletne eradikovať dovtedy, kým sa potenciálne infekčná orálna poliovakcína
nenahradí inaktivovanou vakcínou.
Kľúčové slová: - VDPV - poliomyelitída - surveillance poliomyelitídy - OPV - IPV
Úvod
SZO vyhlásila program eradikácie poliomyelitídy v roku 1988. Od tohto roku bol
počet prípadov poliomyelitídy redukovaný o viac ako 99%, z 350 000 prípadov na
1918 zaznamenaných v roku 2002. Ku koncu roka 2002 bol zaznamenaný endemický
výskyt divého poliovírusu v 3 krajinách Ázie (Afganistan, India, Pakistan) a v 4
krajinách afrického kontinentu (Egypt, Niger, Nigéria, Somálsko). Certifikáciu
eradikácie poliomyelitídy dosiahli 3 regióny SZO (Americký región v roku 1994,
Západopacifický región v roku 2000 a Európsky región v roku 2002) (1).
Programom globálnej eradikácie poliomyelitídy je postupne redukované riziko
zánosu divého poliovírusu do krajín zbavených poliomyelitídy, avšak zvyšuje sa
riziko vzniku paralytických poliomyelitíd asociovaných s vakcináciou živou
orálnou poliovakcínou (OPV) (1).
VDPV a paralytické ochorenia vo svete
Vzhľadom na vylučovanie vakcinálnych kmeňov stolicou očkovanca a ich genetické
modifikácie vedúce k neurovirulencii, existuje možnosť cirkulácie a infekcie
týmito potenciálne nebezpečnými vakcinálnymi kmeňmi v neočkovanej, resp.
nedostatočne očkovanej populácii (2). Vo svete sú doteraz známe 4 vzplanutia
ochorení vyvolaných VDPV.
V roku 2000 bolo v Dominikánskej republike a na Haiti zaznamenaných 21
paretických ochorení u 9 mesačných až 21 ročných osôb. Vo všetkých prípadoch sa
jednalo o nevakcinované, príp. nedostatočne vakcinované osoby. Ochorenia boli
vyvolané VDPV typu 1 s 3 % genetickou mutáciou, čím si osvojil vlastnosti divého
poliovírusu v zmysle neurovirulencie a infekčnosti (3).
Podobná situácia nastala v roku 2001 na Filipínach, kde ochoreli tri
nedostatočne očkované deti vo veku 14 mesiacov až 8 rokov (očkované 2-3 dávkami
OPV). Zo stolice chorých bol izolovaný VDPV typu 1 s 3 % genetickou odlišnosťou
od vakcinálneho kmeňa (4).
Na Madagaskare v roku 2002 boli popísané paralytické ochorenia u 4 detí v
súvislosti s genetickou modifikáciou vakcinálneho kmeňa typu 2 (5).
Odvodený vírus od typu 2 OPV (divergencia 4 - 7 %) cirkuloval aj v Egypte počas
10 rokov (1983-1993) a v oblastiach s nízkou zaočkovanosťou vyvolal 32 ochorení
(6).
Údaje z rôznych štúdií poukazujú na prolongovanú replikáciu a vylučovanie VDPV
imunodeficientnými osobami. Doteraz bolo vo svete potvrdených 19 prípadov
dlhodobých imunokompromitovaných vylučovateľov VDPV (1). Vylučovanie VDPV u
týchto osôb pretrváva niekoľko mesiacov až rokov.
V roku 1981 bol v USA s paralytickou poliomyelitídou hospitalizovaný 16 ročný
imunodeficientný pacient. V klinickom obraze dominovala kvadruparéza, neskôr
došlo k obrne dýchacích svalov a pacient vyžadoval mechanickú podporu dýchania.
Ochorenie sa u pacienta v 25. roku života (v roku 1990) končilo letálne. Zo
stolice pacienta bol počas prvého roka choroby izolovaný poliovírus typ 1. Tento
izolát sa líšil od vakcinálneho kmeňa poliovírusu o 10%, z čoho sa usudzuje, že
jeho replikácia začala 7 rokov pred objavením sa paralytického ochorenia (7).
Dokumentované je taktiež vylučovanie poliovírusu typu 1 u imunodeficientného
dieťaťa trvajúce najmenej 5,5 roka po začiatku paretického ochorenia. V stolici
odobratej po objavení sa parézy bol dokázaný poliovírus s 5,4% divergenciou a
izolát odobratý po 5,5 rokoch ukazoval už 8,5% divergenciu od vakcinálneho kmeňa
typu 1. Vylučovanie VDPV spontánne ustalo v šiestom roku po objavení sa parézy.
Dieťa dostalo poslednú dávku OPV 3 roky pred objavením sa parézy, na základe
čoho možno usudzovať na najmenej 8,5 roka trvajúcu exkréciu VDPV (8).
Mutácie vakcinálnych kmeňov smerujúce k zvýšenej neurovirulencii boli
zaznamenané aj u pacientov s inými neurologickými ochoreniami (Guillain-Barré
syndróm, transverzálna myelitída). Posledná dávka OPV im bola podaná mesiace až
roky pred začiatkom ochorenia, čo poukazuje na pretrvávanie infekcie alebo
prenos vakcinálnych kmeňov s následnou mutáciou v populácii (2).
Znepokojujúce je aj zistenie, že pri analýze vakcinálnych kmeňov vylučovaných
zdravými očkovancami (nielen imunodeficientnými osobami) boli pozorované rovnaké
genetické modifikácie týchto kmeňov vedúce k ich zvýšenej neurovirulencii (2,8).
Potenciálne nebezpečenstvo pre ľudí predstavujú aj OPV derivované kmene prítomné
v životnom prostredí (opakované izoláty z odpadových a riečnych vôd) (2,9).
Izolácia VDPV v SR
Sledovanie cirkulácie vírusov poliomyelitídy a iných enterálnych vírusov
vyšetrovaním vzoriek odpadových vôd je nevyhnutnou súčasťou surveillance
poliomyelitídy a vykonáva sa pravidelne v Slovenskej republike už od roku 1970.
Vzorky sa odoberajú celoročne vo vybraných vyústeniach kanalizácie do mestských
čistiacich staníc odpadových vôd na celom území Slovenska.
Počas 33 ročného obdobia vyšetrovania odpadových vôd neboli zachytené genetické
mutácie izolovaných vakcinálnych kmeňov poliovírusov.
K zmene tejto situácie došlo v apríli 2003, kedy bol po prvýkrát na území SR
izolovaný z odpadových vôd VDPV. Odpadovú vodu odobrali epidemiológovia ŠFZÚ hl.
mesta SR Bratislavy dňa 2. 4. 2003 z čističky odpadovej vody (ČOV) vo Vrakuni,
do ktorej vyúsťuje kanalizácia takmer z celej Bratislavy (okrem mestskej časti
Petržalka). V NRC pre poliomyelitídu ŠFZÚ SR bol z uvedenej vzorky izolovaný
polivírus typ 2, výrazne odlišný od vakcinálneho poliovírusu. Intratypovou
diferenciáciou v Regionálnom referenčnom laboratóriu v Helsinkách sa dňa 11. 6.
2003 potvrdilo, že ide o VDPV. Výsledky sekvenovania ukázali na takmer 15%
divergenciu (odlišnosť) a genetická identita so Sabinovým vakcinálnym kmeňom
bola len 86,6%.
Izolované vakcinálne kmene sa s východiskovými atenuovanými kmeňmi geneticky
zhodujú v 99,5%, naopak divé poliovírusy majú < 82% genetickú identitu s
vakcinálnymi kmeňmi OPV (3). VDPV vzniká v dôsledku cirkulácie vakcinálneho
kmeňa, jeho prechovávaním a vylučovaním, pričom získava vlastnosti divého
poliovírusu v zmysle neurovirulencie a infekčnosti. Počet nukleotidových
substitúcií v genóme poliovírusu pomáha odhadnúť počet replikácii vírusu v
jedincovi alebo v populácii. Vznik mutácií v genóme poliovírusu je relatívne
konštantný a odhaduje sa na cca 1% ročne (8).
Riešenie vzniknutej situácie v Bratislavskom kraji
Po prvýkrát v 40-ročnej histórii očkovania OPV na území SR bol z odpadových vôd
izolovaný VDPV. Existuje možnosť objavenia sa paralytického ochorenia nielen u
vylučovateľa, ale aj u neočkovaných, resp. nedostatočne očkovaných osôb. Nakoľko
sa u nás od roku 1961 nevyskytla paralytická forma poliomyelitídy, je potrebné
oživiť si v pamäti klinický obraz detskej obrny a nezabúdať na toto ochorenie
najmä v diferenciálnej diagnostike akútnych chabých obŕn.
Vzhľadom na uvedenú situáciu epidemiológovia ŠFZÚ hl. mesta SR Bratislavy
vykonali opatrenia na posilnenie surveillance poliomyelitídy v Bratislavskom
kraji na všetkých jej úrovniach:
- o vzniknutej situácii boli okamžite informovaní primári neurologických,
pediatrických a infekčných oddelení lôžkových zdravotníckych zariadení na území
Bratislavského kraja. Boli upozornení na potrebu venovať zvýšenú pozornosť
všetkým prípadom akútnych chabých obŕn (ACHO), resp. ďalším poliomyelitídu
napodobňujúcim ochoreniam, najmä meningitídam a na nutnosť postupovať v zmysle
odborného usmernenia MZ SR na vykonávanie surveillance ACHO v SR č.
SOZO-2349/2000-10 zo dňa 27. 4. 2000;
- vykonávala sa priebežná kontrola zaočkovanosti detí proti poliomyelitíde,
prioritne v spádovej oblasti ČOV Vrakuňa s následným rozšírením kontroly v celom
Bratislavskom kraji. Pri výkone kontroly u 140 praktických lekárov pre deti a
dorast v 151 ambulanciách Bratislavského kraja boli všetci pediatri informovaní
o vzniknutej situácii. U neočkovaných, resp. nedostatočne očkovaných detí bolo
zabezpečené vydanie očkovacej látky (OPV) s následným okamžitým doočkovaním. U
detí s kontraindikáciou podávania OPV sa aplikovala inaktivovaná poliovakcína
(IPV);
- zvýšila sa frekvencia odberov vzoriek odpadových vôd z lokality čističky
odpadových vôd Vrakuňa na jedenkrát týždenne;
Výsledky imunologického prehľadu realizovaného v roku 1997 na území Slovenskej
republiky poukázali na dobrú úroveň imunity populácie proti všetkým trom typom
poliovírusov. Problémom zostáva zistená nízka séropozitivita u 0 ročných detí
(prítomnosť materských protilátok, resp. pasívna imunita kontaktom s vakcinálnym
kmeňom sa ukázali ako nedostatočné). Približne 3/4 populačného ročníka detí vo
veku 0 -14,5 mesiacov nemá protilátky proti poliomyelitíde. Ide o deti, ktoré
ešte nie sú očkované v rámci pravidelného povinného očkovania, nemajú dostatočnú
imunitu a teda nie sú chránené proti poliomyelitíde v prípade zánosu divého
poliovírusu príp. cirkulácie VDPV.
Záver
Izolácia VDPV poukazuje, že i napriek certifikácii eradikácie poliomyelitídy v
Európskom regióne SZO (jún 2002) sa poliomyelitída vyvolaná zavlečením divého
poliovírusu alebo cirkuláciou VDPV môže objaviť znova. Preto je nevyhnutné v
každej krajine dôsledne realizovať kvalitnú surveillance poliomyelitídy.
Mnohých autorov znepokojuje zistenie, že aj genetické modifikácie atenuovaných
poliovírusov môžu vyvolať poliomyelitídu asociovanú s OPV vakcínou. Hoci je
možné divý vírus eliminovať z ľudskej populácie a životného prostredia, bude
ťažké poliomyelitídu kompletne eradikovať dovtedy, kým sa potenciálne prenosná a
reverzibilne neurovirulentná živá vakcína nenahradí inaktivovanou (2,9).
Literatúra
1. Introduction of inactivated poliovirus vaccine into oral poliovirus
vaccine-using countries. Weekly Epidemiological Record, 78, 2003, 28, s.
241-250.
2. Friedrich, F.: Molecular evolution of oral poliovirus vaccine strains during
multiplication in humans and possibile implications for globale eradication of
poliovirus. Acta virologica, 44, 2000, s. 109 - 117.
3. Poliomyelitis, Dominican Republic and Haiti. Weekly Epidemiological Record,
75, 2000, 49, s. 397-398.
4. Acute flaccid paralysis associated with circulating vaccine-derived
poliovirus, Philippines, 2001. Weekly Epidemiological Record, 76, 2001, 41, s.
319-320.3.
5. Paralytic poliomyelitis in Madagascar, 2002. Weekly Epidemiological Record,
77, 2002, 29, s. 241-242
6. Circulation of a type 2 vaccine-derived poliovirus, Egypt. Weekly
Epidemiological Record, 76, 2001, 4, s. 27-29.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Prolonged poliovirus excretion in
an immunodeficient person with vaccine-associated paralytic poliomyelitis.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 1997, 46, 641-643.
8. Wood, D. et al.: Stopping poliovirus vaccination after eradication: Issues
and challenges. Bulletin of the World Health Organization, 78, 2000, s. 347-357.
9. Yoshida H. et al.: Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated
from sewage and river water in Japan. The Lancet, 356, 2000, s. 1461-63.
Hudečková H., Straka Š., Szilágyiová M - Ekonomické
hodnotenie vakcinačnej stratégie na Slovensku - prednesené na Dňoch preventívne
medicíny v Banskej Bystrici 8.-9. septembra 2000
Pravidelné povinné očkovanie detí na
Slovensku už niekoľko desaťročí dosahuje vysokú úroveň a významne
ovplyvňuje epidemiologickú situáciu. Patrí k najúčinnejším,
najbezpečnejším a najlacnejším preventívnym opatreniam v modernej
medicíne.
Cieľom práce bolo poukázať na to, že vakcinácia je nákladovo - šetriaca
stratégia s celkovým prospechom pre spoločnosť a individuálnym úžitkom
pre každú vakcinovanú osobu.
Bolo hodnotené pravidelné
povinné očkovanie detí v SR, pri ktorom je vakcína hradená z prostriedkov
štátneho rozpočtu, s výnimkou tbc – úhrada zdravotnými poisťovňami.
Na ekonomické hodnotenie vakcinačnej stratégie sa použili dostupné
demografické, epidemiologické a ekonomické údaje.
Pri posudzovaní celkových nákladov na vakcináciu sa hodnotili priame a nepriame
náklady potrebné na jej realizáciu a tiež priame a nepriame náklady
na liečbu. Ušetrené finančné náklady v Sk boli vypočítané ako rozdiel
modelových nákladov na liečbu pred zavedením vakcinácie a vynaložených
nákladov po zavedení vakcinácie.
Základnými postupmi
ekonomického hodnotenia boli CEA a CBA, v ktorých sa zohľadnili náklady
na liečebnú starostlivosť a náklady na vakcinačný program. Vzťah náklady
a efektivita vakcinačnej stratégie sa porovnal s neintervenčnou
stratégiou a bol zisťovaný rozdiel medzi nimi.
Analýzy potvrdili, že použitá preventívna vakcinačná stratégia veľmi
ovplyvnila epidemiologickú a finančnú situáciu. V porovnaní s modelovou
situáciou bolo hlásené necelé 1% týchto ochorení a 99% sa predišlo
povinnou vakcináciou. Z toho vyplynulo i závažné zníženie celkových
nákladov na liečbu v roku 1996. I keď cena vakcinácie nebola zanedbateľná,
náklady na vakcinačnú stratégiu boli 18,2-násobne nižšie ako náklady na
liečbu pred jej zavedením.
Čistý zisk (664,23 mil. Sk) predstavoval 6,9-násobok nákladov na celú
vakcinačnú stratégiu (96,51 mil. Sk ).
Poznámka:
doporučujeme stiahnuť prednášku a prezrieť v PowerPointe (200 kb)
Hodnotenie dopadu rozhodovania na zdravie
h.doc. RNDr. Gabriel Guliš, CSc.,
katedra hygieny a epidemiológie , Fakulta zdravotníctva a sociálnej
práce, Trnavská univerzita
Prednáška je zameraná na hodnotenie dopadu
rozhodovania
na zdravie a obsahuje obsahuje tiež všetky tri produkty Veronskej iniciatívy.
Vzhľadom na veľký objem informácií je prednáška, ako aj znenie Veronskej
iniciatívy, skonvertovaná do .pdf formátu (359 kb). Oboznámte sa !!!
Pneumokoky - hrozba a účinná prevencia
MUDr.
Radovan Košturiak, Ústav tuberkulózy a respiračných chorôb.
Prednáška
je netradične prezentovaná v Microsoft Powerpointe. V pripade záujmu si ju môžete
stiahnuť. Je tam moc zaujímavých vecí.
Informačný servis Aventis Pasteur
Informačný servis č. 0102 -
zobraziť
Aktualizácia:
24.02.2002
Preklady:
Láskavosťou zástupcov firmy Aventis -
Pasteur máme možnosť monitorovať informačný materiál pripravený z
prekladov prof. MUDr. Juraja Červenku, Csc. Už samotné meno prekladateľa,
ale aj korektora, je zárukou vysokej odbornej hodnoty zverejnených materiálov.
Doporučujeme!!!
Štúdijné materiály
MUDr. Vladimíra
Plesník, dlhoročný špičkový pracovník odboru
epidemiológie a vedúceho tohoto odboru na KHS v Ostrave sa stal našim
pravidelným prispievateľom odborných článkov. Tento materiál
máte k dispozícii na nasledovných stránkach...
Aktualizácia:
10.05.2004
Iné preklady
Aktualizácia: 22.04.2003
MUDr. M. Štefkovičová, MPH; S. Zverbíková: Vzťah použitia
rukavíc ako alternatíva umývania rúk. Letters
to the Editor (Compliance With Hand Washing); Infection Control and Hospital
Epidemiology, January 2001, No 4
Doc. RNDr.
Gabriel Guliš, Csc.: Dopad Belgického incidentu s PCB a
dioxínmi na zdravie. (Spracovaná publikácia van Larebeke N. et. al.: The
Belgian PCB and Dioxin Incident of January - June 1999: Exposure Data and
Potential Impact on Health, Environmental Health Perspectives, Volume 109,
Number 3, March 2001, p. 265-273)
MUDr. M. Štefkovičová, MPH: Výskyt
salmonelózy v súvislosti s konzumom surových rajčín. C.
W. Hedberg at all: Outbreaks of salmonellosis associated with eating uncooked
tomatoes: implications for public health;
Epidemiol. Infect. (1999), 122, 385 - 393
MUDr. Mária
Štefkovičová, MPH: Brooks, S. E., Walczak, M. A., Hameed, R., Coonan, P.:
Chlorhexidine Resistance in Antibiotic-Resistant Bacteria
Isolated From the Surfaces of Dispensers of Soap Containing Chlorhexidine,
Infection
Control And Hospital Epiodemiology, November 2002, s. 692 - 695.
MUDr. Mária Štefkovičová, MPH:Guideline
for Hand Hygiene in Health-Care Settings, Recommendations of the Healthcare
Infection Committee and the HICPA/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, MMWR
october 25,2002/ Vol.51/No.RR-16, p.16-17
Správy zo služobnych ciest
MUDr. Zuzana Krištufková:
Informácia zo stretnutie národných zástupcov v programe
SZO Surveillance a kontrola alimentárnych nákaz a intoxikácií v Európe, Berlín,
23.-.24. 5. 2002
MUDr. Margaréta Sláčiková:
Správa z konferencie
„Present and future of the epidemiological surveillance in
Europe: actions and needs“, Madrid,
25.-26.4.2002
Doc. RNDr. Gabriel Guliš, CSc.:
Správa
z pracovného stretnutia skupiny expertov
vybraných WHO zamerané na “update” Health 21 – Zdravie pre všetkých v 21.
storočí v Barcelone
